La maladie hémorroïdaire ou hémorroïde

La maladie hémorroïdaire correspond à une dilatation veineuse progressive dans la région du canal anal. Elle représente une cause fréquente de consultation en médecine générale et en gastro-entérologie, puisqu'elle touche près de 50% de la population de plus de 50 ans.

Pathogénie de l' hémorroïde :

Elle est complexe et fait intervenir de multiples facteurs :

• Vasculaires (ouverture de shunts capillaires)
• Inflammatoires (irritation chronique)
• Mécaniques (hypertonie sphinctérienne, hyperpression abdominale causée par une constipation, une grossesse, une station debout prolongée répétée…)
• Dégénératifs (vieillissement et relâchement des fibres de soutien)
• Héréditaires (cas familiaux)
• Hormonaux (influence de la vie génitale chez la femme)
• Environnementaux (alimentation riche, épicée, alcool, chauffage excessif…)

Tableau clinique de l'hémorroïde :

Thrombose hémorroïdaire

Elle se définit comme la formation de caillots par rupture d'une veine dans un plexus hémorroïdaire.

Elle se traduit par une tuméfaction brutalement douloureuse et bleutée de la marge anale.

Il s'y associe une réaction inflammatoire. La guérison est spontanée en quelques jours ou obtenue par évacuation chirurgicale du caillot. La séquelle cutanée s'appelle une marisque.

Formes cliniques

La pathologie hémorroïdaire revêt des tableaux cliniques très divers, allant de l'absence totale de symptôme (découverte fortuite lors d'un examen anal) à des complications gravissimes menaçant le pronostic vital !

Les tableaux suivants peuvent être rencontrés :

• Fond douloureux permanent, à type de pesanteur, accompagné d'un prurit, correspondant à une anite hémorroïdaire chronique.

• Crise douloureuse correspondant à une anite hémorroïdaire aiguë.

• Rectorragies modérées, de sang rouge, "arrosant" les selles. Le problème n'est pas tant d'affirmer la maladie hémorroïdaire que d'éliminer une cause organique sus-jacente comme un cancer colorectal (où là, les rectorragies sont isolées, ou accompagnent les selles)

• Prolapsus hémorroïdaire plus gênant que douloureux, dont on décrit 4 stades : le stade I correspond à des hémorroïdes "internes"; le stade II correspond à des hémorroïdes prolabées lors d'un effort et se réduisant spontanément; le stade III correspond à des hémorroïdes extériorisées, ne se réduisant qu'avec le doigt; le stade IV correspond à un prolapsus hémorroïdaire irréductible.

• Thrombose interne non extériorisée : la douleur seule existe.

• Prolapsus hémorroïdaire circonférentiel thrombosé appelé encore "étranglement" hémorroïdaire. Ici, l'évolution peut se faire vers le sphacèle, puis la surinfection et la gangrène périnéale…

• Marisque : il s'agit d'un repli cutané péri-anal correspondant à l'évolution d'une thrombose hémorroïdaire (spontanée ou traitée par thrombectomie simple). Elle rend simplement la toilette locale plus difficile.

Méthodes thérapeutiques

Méthodes médicales

• Règles hygièno-diététiques : éviter épices, alcool, station debout prolongée.
• Régularisation du transit par laxatif doux : mucilage, son, paraffine, sorbitol, PEG.

Médications :

• Phlébotoniques et anti-inflammatoires, pour le traitement par voie orale
• Topiques hémorroïdaires en pommades ou suppositoires, associant diversement des protecteurs muqueux, des anesthésiques locaux, des anti-inflammatoires, des anti-oedémateux, des veinotoniques, des spasmolytiques, des anticoagulants, etc. 
  
  

Méthodes endoscopiques

Elles sont réalisées en ambulatoire et peuvent être renouvelées plusieurs fois. Elles sont pratiquement toutes suivies de douleurs à type de ténesme, de pesanteur, de faux besoins et de rectorragies pendant quelques jours. L'infection sur le site du geste est exceptionnelle, mais souvent grave.

Ces méthodes sont multiples, et aucune n'a franchement démontré sa supériorité sur une autre, dans la littérature. Il s'agit des techniques suivantes :

• Injections sclérosantes (efficacité transitoire)
• Ligatures élastiques de la base d'un paquet hémorroïdaire
• Photocoagulation infrarouge
• Electrocoagulation monopolaire ou bipolaire
• Cryothérapie.

Traitement chirurgical

Il est considéré comme radical et correspond au traitement définitif de la maladie, à l'exception de la thrombectomie hémorroïdaire, qui ne s'applique qu'à la thrombose.

Les principaux traitements sont les suivants :

• Thrombectomie hémorroïdaire : incision radiée sous anesthésie locale et évacuation du caillot
• Excision hémorroïdaire localisée
• Excision hémorroïdaire complète : résection des trois paquets principaux après ligatures selon la technique de Milligan et Morgan
• Hémorroidopexie selon Longo : agrafage circulaire de la muqueuse sus-pectinéale pour supprimer la vascularisation hémorroïdaire et "retendre" le tissu de soutien

Indications :

• Le traitement médical peut être proposé à tous les stades.

• La thrombose hémorroïdaire externe est une urgence lorsque la douleur est intense : il faut réaliser une thrombectomie sous anesthésie locale

• Les prolapsus hémorroïdaires de stade I et II relèvent du traitement médical, voire du traitement instrumental. Les stades III récidivent trop souvent après traitement instrumental, mais ils peuvent être tentés de première intention.

• Les récidives ou échecs de ceux-ci et les prolapsus de stade III et IV sont une indication à l'excision chirurgicale.

• L'hémorroïdopexie, traitement "moderne" de la maladie hémorroïdaire, ne s'appliquerait pas au stade IV, déjà trop "avancés".